A-368 Formulaire CC Autorisation de carte de crédit

Formulaire CC Autorisation de carte de crédit

J’autorise le gouvernement du Nunavut à porter au compte de ma carte de crédit la somme

de à titre de paiement des frais dus au Bureau du surintendant de délivrance de permis en vertu de la Loi sur cannabis du Nunavut.

Type de carte de crédit

Visa

Mastercard

American Express

Détails de la carte de crédit

Numéro de la carte de crédit

Date d’expiration

Nom sur la carte

Détails du paiement

Autre mode de paiement
Si le gouvernement du Nunavut n’est pas en mesure de traiter le paiement, je devrai fournir un autre mode de paiement.
Dossiers
Je comprends que le gouvernement du Nunavut ne conserve, dans ses dossiers, aucune information sur les cartes de crédit et que ce formulaire sera détruit dès que le paiement aura été traité avec succès.
Approbation
Je conviens de procéder à ce paiement et je garantis que je suis autorisé à le faire.

(Signature du détenteur de la carte, ou de la personne autorisée)

Sign above

(Nom)

(Titre)

(Numéro de téléphone ou adresse courriel)

Étapes

Actuel Formulaire CC Autorisation de carte de crédit
Aperçu
Compléter

Email address

Voulez-vous laisser un commentaire?

Merci d’avoir communiqué avec le gouvernement du Nunavut.

Veuillez n’envoyer aucun renseignement de nature délicate ou personnelle. Sont notamment considérés comme des renseignements de nature délicate ou personnelle les numéros d’assurance sociale, les dates de naissance, les renseignements concernant d’autres personnes ou portant sur la santé, mais cette liste n’est pas exhaustive. Veuillez envoyer seulement une brève description de la raison pour laquelle vous nous contactez, ainsi que le moyen par lequel nous pouvons entrer en communication avec vous. Nous veillerons à transmettre votre communication à la bonne personne, et celle-ci vous contactera pour vous répondre ou obtenir d’autres renseignements, le cas échéant.